Η συναίνεση του ασθενούς κατά την ιατρική και οικονομική ενημέρωση

Α. Γενικά νομικά στοιχεία για την ενημέρωση και συναίνεση του ασθενή.

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Σύμβαση για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και την Βιοιατρική (Σύμβαση του Οβιέδο 1997) που βρίσκεται σε ισχύ στην Ελλάδα, υπερισχύοντας του κοινού δικαίου (Ν. 2619/1998), ο γιατρός έχει υποχρέωση να πραγματοποιεί ιατρικές πράξεις μόνο με την συναίνεση του ασθενούς, καθώς επίσης να το πληροφορεί σχετικά με την υγεία του και το κόστος της εκάστοτε επεμβάσεως.

Ειδικότερα στο άρθρο5 παρ. 1 της Σύμβασης του Οβιέδο ορίζεται ότι επέμβαση σε θέματα υγείας μπορεί να υπάρξει μόνο εφόσον ο ασθενής δώσει την ελεύθερη συναίνεση του, κατόπιν σχετικής ενημέρωσης του¹.

Η υποχρέωση συναίνεσης και ενημέρωσης του ασθενούς προϋπήρχε ήδη στο άρθρο 47 του Ν. 2071/1992 σχετικά με τους νοσοκομειακούς ασθενείς.

Ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (εν συντομία ΚΙΔ, Ν.3418/2005) επαναδιατύπωσε τις ρυθμίσεις της Σύμβασης του Οβιέδο και ρύθμισε ειδικότερα τα ζητήματα της συναίνεσης και ενημέρωσης του ασθενούς στα άρθρα 11 και 12.

Υπάρχει συνταγματική κατοχύρωση στο πλαίσιο της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας και της προστασίας της ανθρώπινης ζωής (Σ. άρθρο 5 παρ. 1, άρθρο 2 παρ. 1).

Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να ενημερώνεται για την γενική κατάσταση της υγείας του. Αυτό αποτελεί ειδικότερη έκφανση των συνταγματικά κατοχυρωμένων δικαιωμάτων της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας και του ιδιωτικού βίου (Σ. άρθρο 9 παρ. 1)².

Β. Η συναίνεση

1. Η νομική σημασία της συναίνεσης του ασθενούς στην αστική ιατρική ευθύνη.

Η συναίνεση του ασθενή αποτελεί στοιχείο υψίστης νομικής σημασίας για την ιατρική ευθύνη. Κάθε ιατρική πράξη που πραγματοποιείται χωρίς έγκυρη συναίνεση του ασθενούς, ασχέτως αν γίνεται σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής, αποτελεί αυθαίρετη ιατρική πράξη και επιδέχεται δικαστική επίλυση (αστικά και ποινικά)³.

Στο ελληνικό και γερμανικό δίκαιο επικρατέστερη είναι η άποψη ότι η συναίνεση του ασθενούς αίρει τον καταρχάς παράνομο χαρακτήρα της ιατρικής ενέργειας που πραγματοποιείται στο ανθρώπινο σώμα. Άρα κάθε ιατρική πράξη χωρίς έγκυρη συναίνεση του ασθενούς αποτελεί παράνομη σωματική βλάβη⁴.

Υποστηρίζεται και η άποψη πως η θεραπευτική ιατρική πράξη είναι μία νόμιμη πράξη. Ωστόσο αν διενεργείται χωρίς τη συναίνεση ασθενούς, την καθιστά παράνομη προσβολή της προσωπικότητας του⁵. Το ζήτημα αν μια ιατρική πράξη είναι καταρχήν νόμιμη ή παράνομη είναι θεωρητικό αλλά και πρακτικό.

Κατ αρχήν η πρώτη άποψη σχετικά με την παράνομη βλάβη του σώματος είναι ευνοϊκή για τον εκάστοτε ασθενή, διότι είναι ο μηχανισμός επίρριψης στο γιατρό του συνόλου του κινδύνου της θεραπείας. Η ιατρική πράξη είναι και παραμένει παράνομη χωρίς την συναίνεση του ασθενούς. Σε περίπτωση χειροτέρευσης ή θανάτου της υγείας του ασθενούς (με αιτιώδη σύνδεσμο), η ζημία αποκαθίσταται ολικά, ακόμα και αν η ζημία οφείλεται σε τυχαίο γεγονός και όχι σε ιατρικό σφάλμα. Το βάρος απόδειξης της έγκυρης συναίνεσης βαρύνει τον ιατρό. Ο ιατρός απαλλάσσεται από το βάρος απόδειξης αν αποδείξει ότι η πράξη δεν θα είχε ματαιωθεί ακόμα και με την έγκυρη συναίνεση του ασθενή (νόμιμη εναλλακτική συμπεριφορά).

Αφ ετέρου η δεύτερη άποψη σχετικά με προσβολή του αυτοκαθορισμού του ασθενή είναι από κοινωνιολογική άποψη ορθότερη και δεν αμφισβητείται. Βέβαια όσον αφορά τις έννομες συνέπειες στο πεδίο της ευθύνης είναι ασαφές. Ο ασθενής έχει μόνο αξίωση χρηματικής ικανοποίησης για την ηθική βλάβη. Ωστόσο ο ασθενής δεν έχει αξιώσεις αποκατάστασης της περιουσιακής και ηθικής ζημίας που υπέστη, εκτός αν η ίδια αυθαίρετη πράξη εμπεριέχει κάποια ιατρικά λάθη. Έτσι φθίνει η συναίνεση. Σε περίπτωση που δεχθούμε αυτή την ερμηνεία, ο ασθενής ωφελείται διότι το επιχείρημα του ιατρού περί νόμιμης εναλλακτικής συμπεριφοράς είναι ανίσχυρο και συνεχίζει να ευθύνεται⁶.

Μπορεί να θεωρηθεί ίσως η πιο δύσκολη θεματολογία στην αστική ιατρική ευθύνη διεθνώς. Θα αναφερθώ περιληπτικά σε κάποια σημαντικά πορίσματα.

• Ο ασθενής έχει αξίωση αποκατάστασης της ζημίας από κάθε βλάβη στο σώμα και στην υγεία του που συνδέεται αιτιωδώς με την αυθαίρετη ιατρική πράξη ακόμα και αν δεν έγινε de lege artis. Η παρανομία εντοπίζεται στην έλλειψη συναίνεσης και όχι στην ύπαρξη ιατρικού σφάλματος.
• Ο ασθενής σε κάποιες περιπτώσεις έχει το βάρος απόδειξης των ισχυρισμών του. Η προϋπόθεση του παράνομου του άρθρου 57 ΑΚ όσον αφορά την έλλειψη έγκυρης συναίνεσης ή επαρκούς ενημέρωσης βαρύνει τον ασθενή. Βλέπε ΑΠ 424/2012.

Στην πράξη σπάνια ασχολείται η ελληνική νομολογία με την θεμελίωση της ιατρικής ευθύνης χωρίς τη συναίνεση του ασθενούς και όταν ασχολείται, είναι αποσπασματικά. Ο ΚΙΔ εισάγει τον θεσμό της έγκυρης συναίνεσης στην ελληνική νομοθεσία. Η συναίνεση και η ενημέρωση είναι ευνοϊκή για τον ασθενή. Στη Γερμανία η παραβίαση της υποχρέωσης ενημέρωσης και συναίνεσης του ασθενούς μπορεί να υποκαταστήσει και το ίδιο το ιατρικό σφάλμα.

Στην Ελλάδα το ζήτημα του ιατρικού δικαίου δεν είναι διαδεδομένο από άποψη νομοθεσίας και νομολογίας. Θα πρέπει να εστιάσουμε στη συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή, διότι περιορίζεται τόσο το φαινόμενο του ιατρού – μάγου, όσο και η πιθανή ανώριμη συμπεριφορά του ασθενούς (Βλέπε ΠΠΘεσ. 27115/2010).

2. Νομική φύση της συναίνεσης

Υποστηρίζεται η επικρατούσα γνώμη πως η συναίνεση του ασθενούς δεν αποτελεί δικαιοπραξία και δεν εμπίπτει στην έννοια της συγκατάθεσης (236-238 ΑΚ)⁷. Σε θεωρητικό επίπεδο διαφωνία υπάρχει ως προς το γεγονός ότι η συναίνεση είναι οιονεί δικαιοπραξία8. Η διαφωνία βασικά είναι θεωρητική, δεδομένου ότι και στις δύο θεωρίες εφαρμόζονται οι διατάξεις για τις δικαιοπραξίες μόνο αναλογικά.

3. Ικανότητα προς συναίνεση

Για να είναι έγκυρη η συναίνεση του ασθενούς, πρέπει ο τελευταίος να έχει ικανότητα για συναίνεση (άρθρο 12 παρ. 2β ΚΙΔ). Σκοπός αυτής της διάταξης του ΚΙΔ είναι να συνδέσει την ικανότητα προς συναίνεση με την ικανότητα προς δικαιοπραξία.

Α. Ανήλικοι ασθενείς

Το άρθρο 12 παρ. 2 του ΚΙΔ ορίζει ότι αν ο ασθενής είναι ανήλικος, η συναίνεση δίδεται από αυτούς που ασκούν τη γονική μέριμνα ή έχουν την επιμέλεια του.

Πρόβλημα παρουσιάζεται σε περίπτωση διάστασης ή διαζυγίου των γονέων, διότι τότε η γονική μέριμνα δεν ασκείται από κοινού. Η συναίνεση για ιατρικά θέματα του ανηλίκου κατά την κρατούσα κατά την νομολογία άποψη σήμερα συναποφασίζεται και από τους δύο γονείς που είναι φορείς της γονικής μέριμνας, ανεξαρτήτως αν από το αν έχει ανατεθεί η αποκλειστική άσκηση της γονικής μέριμνας στον ένα γονέα, διότι είναι ένα θέμα κρίσιμο για την διαμόρφωση της προσωπικότητας του τέκνου (θεωρία του πυρήνα).

Το άρθρο 1516 παρ. 1 εδ. 1 ΑΚ σε συνδυασμό με το άρθρο 12 παρ.2 εδ. β)αα ΚΙΔ ορίζει ότι πράξεις επιμέλειας του τέκνου, άρα και ιατρικές πράξεις του ανηλίκου, μπορούν να επιχειρηθούν και από τον ένα γονέα είτε είναι συνήθεις είτε έχουν επείγοντα χαρακτήρα.

Πρόβλημα δημιουργείται σύμφωνα με το άρθρο 11 παρ. 3 ΚΙΔ αναφορικά με τις ειδικές επεμβάσεις (μεταμοσχεύσεις, ιατρική υποβοηθούμενη αναπαραγωγή). Σύμφωνα με αυτό απαιτείται πάντα η συναίνεση των προσώπων που ασκούν την γονική μέριμνα του ανηλίκου. Στην συγκεκριμένη περίπτωση ο ΚΙΔ χρησιμοποιεί την θεωρία του πυρήνα.

Ωστόσο η άποψη του ανηλίκου λαμβάνεται υπόψη κατά την κρίση του ιατρού, εφόσον έχει την ηλικιακή, πνευματική και συναισθηματική ωριμότητα να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο της ιατρικής πράξης και τις συνέπειες ή τα αποτελέσματα ή τους κινδύνους της πράξης αυτής. Η ερμηνεία αυτή έρχεται σε αντίθεση με το πρώτο εδάφιο. Μπορεί να θεωρηθεί το άρθρο 12 παρ. 2 εδ. β)αα μια αστοχία του νόμου, μιας και περισσότερα ερμηνευτικά προβλήματα δημιουργεί.

Συνολικά η ρύθμιση των θεμάτων των ανηλίκων του ΚΙΔ μπορεί να θεωρηθεί ατυχής.

Β. Ασθενείς που πάσχουν από διανοητική ή ψυχική διαταραχή

Το άρθρο 12 παρ. 2 εδ. β)ββ ορίζει ότι άτομα που πάσχουν από κάποια διανοητική ή ψυχική διαταραχή συναινούν μέσω δικαστικού συμπαραστάτη , εφόσον αυτός έχει ορισθεί. Αν δεν υπάρχει η συναίνεση δίδεται από τους οικείους του ασθενή. Το γεγονός ότι κάποιος χρήζει δικαστικής συμπαράστασης δεν σημαίνει αυτόματα ότι ανατίθεται η επιμέλεια του προσώπου του στον δικαστικό συμπαραστάτη. Για το ζήτημα αυτό αποφαίνεται το δικαστήριο (άρθρο 1680 ΑΚ), αλλιώς ο ίδιος διατηρεί την επιμέλεια του προσώπου του. Εξαίρεση αποτελεί η κατάσταση του άρθρου 131 ΑΚ.

Τα άτομα που πάσχουν από διανοητική ή ψυχική νόσο και δεν έχουν τεθεί σε δικαστική συμπαράσταση είναι καταρχήν ικανά προς δικαιοπραξία (άρθρα 127,128,129). Τα άτομα αυτά συναινούν σε ιατρικές πράξεις αυτοπροσώπως, εκτός αν βρίσκονται σε έλλειψη συνειδήσεως ή σε διανοητική ή ψυχική διαταραχή που να περιορίζει αποφασιστικά την βούληση τους με αναλογική εφαρμογή του άρθρου 131 ΑΚ. Στην περίπτωση αυτή ο νομοθέτης αναθέτει τη συναίνεση στους οικείους του ασθενή, δηλαδή στους συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή (άρθρο 1 ΚΙΔ). Η διατύπωση είναι ασαφής. Το ορθό είναι να θεωρούνται ως οικείοι οι συγγενείς εξ αίματος σε ευθεία γραμμή. Δεν προβλέπεται τι θα συμβεί σε περίπτωση διαφωνίας περισσότερων οικείων μεταξύ τους. Θεωρώ σωστό τον διορισμό προσωρινού δικαστικού συμπαραστάτη από το δικαστήριο ή τον εισαγγελέα με πρόφαση το αίτιο της ψυχικής νόσου. Ωστόσο αν η ιατρική πράξη είναι επείγουσα και δεν δύναται να διοριστεί έστω και προσωρινός δικαστικός συμπαραστάτης, ο γιατρός μπορεί να παρέμβει ιατρικά νόμιμα χωρίς συναίνεση (άρθρο 12 παρ. 3 α ΚΙΔ) λόγω αδυναμίας λήψης έγκυρης συναίνεσης.

4. Αδυναμία του ασθενή να συναινέσει

Ο νόμος δεν προβλέπει τι θα συμβεί στην περίπτωση που ο ασθενής είναι αναίσθητος και δεν μπορεί να συναινέσει λόγω του ιατρικού του ιστορικού⁹. Πριν τον ΚΙΔ στην Ελλάδα και την Γερμανία εφαρμόζονταν επικουρικά η διοίκηση αλλότριων. Ωστόσο το ζήτημα θα μπορούσε να ρυθμιστεί ειδικά από τον ΚΙΔ. Το άρθρο 12 παρ. 3 α ΚΙΔ ορίζει πως όπου υπάρχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη ιατρικής φροντίδας ο ιατρός μπορεί να πραγματοποιήσει ιατρικές πράξεις χωρίς την έγκυρη συναίνεση του ασθενούς. Για το αν πράγματι συντρέχουν οι άνω προϋποθέσεις του νόμου αρμόδιος να το κρίνει είναι μόνο ο εκάστοτε ιατρός. Βλέπε και άρθρο 8 της Σύμβασης του Οβιέδο.

Αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να συναινέσει και να ενημερωθεί αυτοπροσώπως μόνιμα (ασθενής σε κώμα), τότε απαιτείται η συναίνεση των συγγενών του ασθενή (άρθρο 12 παρ.2β) ββ ΚΙΔ) ή ο διορισμός προσωρινού ή μόνιμου δικαστικού συμπαραστάτη από το δικαστήριο.

Ωστόσο αν η ιατρική πράξη δεν είναι επείγουσα και ο ασθενής βρίσκεται σε προσωρινή αδυναμία να συναινέσει, τότε αποφασίζει ο ίδιος για την υγεία του. Επιβάλλεται η αναβολή της ιατρικής πράξης, μέχρι να έχει την δυνατότητα ο ασθενής να ενημερωθεί και να συναινέσει αυτοπροσώπως.

5. Άρνηση συναίνεσης

Ο ΚΙΔ και η Σύμβαση του Οβιέδο ορίζουν με σαφήνεια, ότι εφόσον ο ασθενής είναι ενήλικος και έχει ικανότητα συναίνεσης δεν έχει υποχρέωση να υποβληθεί σε ιατρικές πράξεις για την σωτηρία της ζωής του ενάντια στην βούληση του ακόμα και για άμεσο και σοβαρό κίνδυνο της ζωής και της υγείας του. Άρα έχει το δικαίωμα να διαθέσει την ζωή του όπως επιθυμεί¹⁰.

Αφορά όλες τις ιατρικές πράξεις πλην την περίπτωση της απόπειρας αυτοκτονίας (άρθρο 12 παρ. 3β ΚΙΔ). Η άρνηση του ασθενή να υποβληθεί σε ιατρική πράξη απαραίτητη για την ζωή του φέρνει τον ιατρό αντιμέτωπο με επιπλέον υποχρεώσεις ενημέρωσης. Γίνεται λόγος για informed refusal¹¹.

Για τους ανήλικους γίνεται μνεία στο άρθρο 1534 ΑΚ (γενικά).

Ο εισαγγελέας Πρωτοδικών μπορεί να δώσει την άδεια για την αναγκαία ιατρική πράξη, ύστερα από αίτηση της ιατρικής πλευράς.

Το άρθρο 12 παρ. 3γ ΚΙΔ (ειδικά) ορίζει ότι κατ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση αν οι γονείς ανήλικου ασθενή ή οι συγγενείς ασθενή που δεν μπορεί για κάποιο λόγο να συναινέσει ή τρίτοι που έχουν την εξουσία συναίνεσης για τον ασθενή αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί κίνδυνος για την ζωή ή την υγεία του ασθενή.

Η μεταγενέστερη διάταξη αυτή του ΚΙΔ κατήργησε σιωπηρά το άρθρο 1534 ΑΚ. Από εδώ και πέρα λοιπόν δεν είναι απαραίτητη η άδεια του εισαγγελέα, αλλά ο ιατρός μπορεί εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις του νόμου και συνεκτιμώντας την κατάσταση, να παρακάμψει την άρνηση και προβεί σε ιατρική πράξη και χωρίς συναίνεση. Βλέπε σχετική νομολογία¹².

Για την έγκυρη συναίνεση του ασθενή πρέπει ο ασθενής να ενημερώνεται πλήρως, σαφώς και κατανοητά και να περιλαμβάνει το σκοπό και τη φύση της επέμβασης, καθώς και τους κινδύνους που αυτή συνεπάγεται, εναλλακτικές προτάσεις και τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης (άρθρο 11 παρ. 1 – 12 παρ. 2 ΚΙΔ, άρθρο 5 Σύμβασης Οβιέδο). Η πληροφόρηση του ασθενούς πρέπει να είναι γενική σε συσχετισμό πάντα με την ιατρική πράξη που προτείνεται στον ασθενή.

6. Λοιπές προϋποθέσεις για ισχυρή συναίνεση

Α. ιατρική και οικονομική ενημέρωση

Η ενημέρωση του ασθενούς χωρίζεται σε ιατρική (ή θεραπευτική) και οικονομική. Πρέπει να διενεργείται πάντα πριν πραγματοποιηθεί η ιατρική πράξη¹³. Η ενημέρωση πραγματοποιείται πάντα πριν από μια ιατρική πράξη, ώστε ο ασθενής να μπορεί να συναινέσει ελεύθερα.

Ωστόσο ο ιατρός οφείλει να σεβαστεί τη βούληση του ασθενούς να μην ενημερωθεί. Πρακτικά ο ασθενής μπορεί να παραιτηθεί από το δικαίωμα της ενημέρωσης (άρθρο 11 παρ. 2 ΚΙΔ). Ωστόσο η υποχρέωση αυτή αφορά μόνο τον ίδιο τον ασθενή και όχι όχι τρίτα πρόσωπα (συγγενείς) που έχουν την εξουσία να συναινέσουν για τον ασθενή (άρθρο 12 ΚΙΔ). Οι τρίτοι δικαιούχοι της συναίνεσης οφείλουν να λάβουν σοβαρές αποφάσεις και δεν δύναται να παραιτηθούν από το δικαίωμα της ενημέρωσης.

Ως προς τις μη θεραπευτικές ιατρικές πράξεις (πλαστική ιατρική) οι απαιτήσεις του ιατρού για την συναίνεση του ασθενούς είναι αυξημένες. Προτείνεται η σύσταση ψυχιατρικής πραγματογνωμοσύνης του ασθενούς πριν από κάθε αισθητική ιατρική επέμβαση.

Β. Τύπος της συναίνεσης

Η συναίνεση και η ενημέρωση καταρχήν δεν υποβάλλεται σε τύπο. Μπορεί να είναι προφορική, σιωπηρή ή έγγραφη. Είναι ελευθέρα ανακλητή μέχρι την πραγμάτωση της ιατρικής πράξης. Ακόμα η συναίνεση του ασθενή είναι ανίσχυρή αν αποτέλεσε προϊόν πλάνης, απάτης ή απειλής (άρθρο 12 παρ. 2γ ΚΙΔ). Στην περίπτωση αυτή δεν απαιτείται η δικαστική της ακύρωση.

Στη Γερμανία υπάρχει το έντυπο της συναίνεσης και της ενημέρωσης.

Είναι ένα έγγραφο, όπου ο ασθενής δηλώνει ότι έλαβε γνώση των κινδύνων της ιατρικής επέμβασης και συναινεί.

Στην Ελλάδα ίσως θα έπρεπε να χρησιμοποιείται, διότι είναι χρήσιμο ως αποδεικτικό μέσο σε τυχόν δικαστική διαμάχη ιατρικού λάθους.

Υποχρεωτική είναι η έγγραφη συναίνεση και ενημέρωση στην ιατρική υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (ΑΚ 1456), στις μεταμοσχεύσεις (άρθρο 8 παρ. 4 Ν3984/2011) και στην ιατρική έρευνα (άρθρο 17 παρ. 1 Σύμβαση του Οβιέδο).

Υποσημειώσεις

1. Το πρόβλημα της θεμελίωσης των δικαιωμάτων ενημέρωσης του ασθενούς και άμβλωσης στο δικαίωμα ιδιωτικής ζωής, ΚριτΕ 2000/1,179-180.
2. Μαυριά, Το συνταγματικό δικαίωμα του ιδιωτικού βίου (1982)172-174 και 195-6.
3. Ανδρουλάκη – Δημητριάδη, Η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς, 1993, 135 επ.
4. Φουντεδάκη, Αστική ιατρική ευθύνη, 2003, 187 επ.
5. Φουντεδάκη, Αστική ιατρική ευθύνη, 2003, 200 επ., 212 επ.
6. Φουντεδάκη, Αστική ιατρική ευθύνη, 2003, 242 επ.
7. Medizinrecht, Arzthaftungsrecht, Arztneimittelrecht, Medizinprodukterecht, 1999, αρ. 105.
8. Σταθόπουλου, Γενικό Ενοχικό Δίκαιο, 2004, 819. Κορνηλάκη, Ειδικό Ενοχικό Δίκαιο 1, 2002, 505.
9. Ομπέση, Η νομική φύση της ιατρικής ευθύνης στο αστικό δίκαιο, Αρμ 1993, 406 υπος.42. Φίλιου, ενοχικό δίκαιο 2, 1998, 40
10. Μπέκα, Η προστασία της ζωής και της υγείας στον ποινικό κώδικα, 2004, 70.
11. Πόρισμα 13218/26.11.2001 Συνήγορος του Πολίτη, Ποινική Δικαιοσύνη 2002, 153.
12. Διάταξη Εισ.Πρ.Θες. 3/2008, ΝοΒ 2009,453.
13. Φουντεδάκη, Αστική ιατρική ευθύνη, 2003, 395 επ.